Segja upp mánaðarlegum styrki

Til að segja upp mánaðarlegum styrki til Geðhjálpar vinsamlegast fyllið út þær upplýsingar sem beðið er um hér að neðan.

Fullt nafn*

Kennitala*

Netfang*

Eitthvað annað sem þú vilt koma til skila?

Stjörnumerkt (*) ber að fylla út.