121.174 – Portúgal
Tilmæli: Innleiða mannréttindatengda geðheilbrigðisstefnu í samræmi við samninginn um réttindi fatlaðs fólks og veita geðheilbrigðisþjónustu í samfélaginu með það fyrir augum að útrýma fordómum, mismunun og þvingunum á sviði geðheilbrigðis.
Svar Íslands: Unnið er að frumvarpi til laga um breytingu á lögum um réttindi sjúklinga, m.t.t. takmörkunar á beitingu nauðungar. Við þá vinnu er byggt á notendasamráði og á grundvelli samningsins um réttindi fatlaðs fólks. Þá má nefna að í þingsályktun um aðgerðaáætlun í geðheilbrigðismálum fyrir árin 2023–2027 eru aðgerðir sem lúta að því að tryggja aðgengi að geðheilbrigðisþjónustu. Einni aðgerð þar er ætlað að rýna mismunandi þjónustuferla í geðheilbrigðisþjónustu og er áætlað að í forgangi verði sett fólk með taugaþroskaraskanir.
Athugasemd Geðhjálpar
Þetta svar Íslands er einhliða og ekki í samræmi við stöðuna eins og hún raunverulega er. Vinnan við breytingu lögum um réttindi sjúklinga, sem hér er minnst á, snýst ekki um að draga úr nauðung og þvingunum í geðheilbrigðisþjónustu eða aðlögun að samningi sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Þessi vinna fór af stað í kjölfar OPCAT eftirlits umboðsmanns Alþingis og heimsóknarskýrslu hans á þrjár lokaðar geðdeildir frá árinu 2019.[1] Í skýrslunni kom fram að mannréttindi notenda væru brotin á geðdeildunum nær daglega. Benti umboðsmaður á að lagaheimildir skorti fyrir þeirri nauðung og þvingun sem sjúklingar væru beittir. Umboðsmaður benti á ýmislegt annað m.a. að dagleg útivera væri ekki tryggð öllum sem liggja á þessum lokuðu deildum. Geðhjálp tók undir þessar athugasemdir umboðsmanns en benti jafnframt á hugmyndafræði og meðferð sem eru lykilatriði þegar kemur að því að draga úr þvingun og nauðung á geðdeildum. Geðhjálp hefur ítrekað lýst yfir vonbrigðum með það að í stað þess að ráðast í endurskoðun á hugmyndafræði og meðferð, auk þess að ráðast í byggingu nútímalegs meðferðarkjarna geðsviðs, er verið að lagfæra lögin svo það verði ekki lengur lögbrot að brjóta á réttindum notenda þjónustunnar.
Lagaheimilda hefur hingað til skort fyrir beitingu þvingana á heilbrigðisstofnunum hér á landi og því væri nærtækast að ætla að þeim væri þar af leiðandi ekki beitt. Reyndin hefur þrátt fyrir það verið sú að sjúklingar eru beittir ýmsum þvingunum og stjórnarskrárvarin réttindi þeirra verið takmörkuð á einn eða annan hátt án þess að fyrir því hafi staðið lagaheimild. Þykir það varpa ljósi á hversu vandmeðfarið valdið er. Lagt er til að óheimilt verði að beita nauðung í refsiskyni. En hver hefur eftirlit með því að hún verði ekki beitt í þeim tilgangi? Reynslan hefur sýnt að nauðung væri beitt víða þar sem veita á meðferð með ýmsum hætti, þrátt fyrir skort á lagaheimildum til þess. Eins og fram kemur í skýrslu umboðsmanns Alþingis hefur Landspítalinn sett sérstakar verklagsreglur sem lúta meðal annars að aðgerðum sem geta falið í sér inngrip, þvinganir eða aðra valdbeitingu gagnvart sjúklingum og eru umfram það sem fyllilega verður fellt undir meðferð í merkingu laga um réttindi sjúklinga og þar með þvingaða meðferð í merkingu lögræðislaga. Um er að ræða reglur og verklag sem spítalinn hefur ákveðið sjálfur og styðst ekki við skýrar lagaheimildir. Úrræði á borð við einangrun, herbergisdvöl, virkt eftirlit (gát), líkamlega þvingun eða þvingaða lyfjagjöf (lyfjafjötra), skert útivist og haldlagning mun hafa verið réttlætt með vísan til meðferðarsjónarmiða. Hvað er því til fyrirstöðu að slíkar aðgerðir verði ekki notaðar í refsiskyni en réttlættar með vísan til þess að um „meðferð“ hafi verið að ræða?
Í svari Íslands hér er einnig vísað til aðgerðaráætlunar í geðheilbrigðismálum fyrir árin 2023 til 2027. Það þarf ekki annað en að líta á fjármálaáætlun ríkisins til næstu fimm ára og fjárlög þessa árs til að sjá að aðgerðaráætlun er því miður að mestu leyti ófjármögnuð. Í aðgerðaráætlunin, sem unnið var eftir frá árinu 2016, voru aðeins 10% aðgerða fjármagnaðar. Í skýrslu Ríkisendurskoðunar frá árinu 2022[2] kemur fram að 13,9 milljarðar fóru í geðheilbrigðismál árið 2021 en það gerir 4,9% af þeim 283 milljörðum sem fóru í heilbrigðismál í heildina. Heildarumfang geðheilbrigðistengdra verkefna í heilbrigðiskerfinu er áætlað 25-30% og því ljóst að fjármagn er ekki nægjanlegt miðað við umfang. Til samanburðar er áætlað að 10-11% af heildarfjármagni heilbrigðisþjónustu í Danmörk og Svíþjóð sé ráðstafað í geðheilbrigðismál.
Í svari Íslands kemur einnig fram að áætlað sé að setja fólk með taugaþroskaraskanir í forgang. Þetta svar er því miður innihaldslaust og á sér enga stoð í raunveruleikanum. Aftur er vísað til fjárlaga fyrir árið 2025 og fjármálaáætlun til næstu fimm ára – þar er ekkert að finna sem styður þetta svar. Það er hins vegar fullt tilefni að setja málefni hópsins í algjöran forgang því fjölmörg dæmi sýna að heilbrigðis- og félagsþjónusta hafa algjörlega brugðist þegar kemur að lögbundinni þjónustu þessara kerfa við þennan hóp. Það er grafalvarlegt. Til samanburðar er rétt að vísa aftur til þess sem er að gerast hjá frændum okkar Dönum. Samþykkt var á danska þinginu í síðustu viku 10 ára áætlun þar sem fjármagn í geðheilbrigðismál verður hækkað um 25% á tímabilinu. Boðaðar eru m.a. sérstakar og skilgreindar aðgerðir í tengslum við fólk með taugaþroskaraskanir og fjármagn til þeirra tryggt.[3] Hafa ber í huga að Danir hafa nú þegar endurnýjað langflestar geðdeildir og úrræði auk þess sem hugmyndafræði eins og „open dialouge“ og „raddanálgun“ hefur verið innleidd þar á síðasta áratug í tengslum við meðferð og úrræði fyrir einstaklinga með flókin vanda sem eru miklu betri en það sem boðið er upp á á Íslandi.
121.124 Íslamska lýðveldið Íran
Tilmæli: Gera virkar ráðstafanir til að láta af fylgni við einhliða þvingunarráðstafanir sem eru ólöglegar og andstæðar alþjóðalögum og alþjóðlegum mannréttindum.
Svar Íslands: Allar þvingunaraðgerðir sem ákveðnar eru af Evrópusambandinu eða Sameinuðu þjóðunum, sem Ísland hefur innleitt, eru í fullu samræmi við alþjóðalög, þar á meðal alþjóðlega mannréttindasamninga.
Athugasemd Geðhjálpar
Þetta svar Íslands er ekki viðunandi eða í samræmi við raunveruleikann. Þrátt fyrir skort á lagaheimildum fyrir þeim inngripum, þvingunum og valdbeitingu sem viðhafðar hafa verið innan deilda og stofnanna þar sem fólk fær þjónustu, þá er þeim beitt daglega. Samkvæmt ákvæðum stjórnarskrár og alþjóðlegra mannréttindasáttmála er óheimilt að beita einstaklinga nauðung eða takmarka stjórnarskrárvarin réttindi þeirra nema fyrir því standi skýr lagaheimild. Og jafnvel þótt lagaheimild væri til staðar gilda ströng skilyrði um beitingu inngripa gagnvart persónuréttindum er varða líf og frelsi einstaklinga sem búin er sérstök vernd í stjórnarskrá. Á þetta hefur Geðhjálp bent um langt árabil og mótmælir því að þvingunaraðgerðir og nauðung sem einstaklingar eru beittir daglega á Íslandi séu réttlættar með þeim hætti og í raun hvítþvegnar eins og gert er í þessu svari Íslands til Íslamska lýðveldisins Írans.
121.216 – Timor-Leste
Tilmæli: Efla viðleitni til að tryggja jöfn tækifæri barna, þ. á m. aðgang að menntun, heilbrigðisþjónustu, réttarkerfinu og fjárhagslegum stuðningi.
Svar Íslands: Lög um samþættingu þjónustu í þágu farsældar barna, sbr. umfjöllun um tilmæli 121.214 miða að því að tryggja að öll börn hafi aðgang að samþættri þjónustu við hæfi án hindrana. Lögin taka til allrar þjónustu sem er veitt börnum, þ.m.t. innan skólakerfisins og heilbrigðiskerfisins, á vegum félagsþjónustu sveitarfélaga, barnaverndarþjónustu, þjónustu við fötluð börn og verkefna lögreglu. Áhersla er lögð á að tyggja jafnan aðgang allra barna að heilbrigðisþjónustu við hæfi og er unnið að margvíslegum umbótaverkefnum sem snúa að bið barna eftir heilbrigðisþjónustu, m.a. greiningu þjónustuferla í geðheilbrigðisþjónustu barna og ungmenna, þróa og innleiða stafrænar lausnir m.t.t. tilvísana og miðlægra biðlista, sérstaklega í geðheilbrigðisþjónustu og þjónustu talmeinafræðinga, staðla greiningarvinnu og móta skýran vegvísi fyrir börn og foreldra, styrkingu þjónustu hjá Geðheilsumiðstöð barna og Heilsuskóla Landspítala og stefnumótun varðandi skólaheilsugæslu og snemmtæka íhlutun. Ein af grunnstoðunum í fyrstu stefnu um farsæld barna til ársins 2035, sbr. umfjöllun við tilmæli 121.217, er barnvæn nálgun og þátttaka barna, sem miðar m.a. að því að tryggja að réttarkerfið taki mið af þörfum, skoðunum og hagsmunum barna.
121.217 – Úrúgvæ
Tilmæli: Styrkja núverandi stefnu og ráðstafanir á landsvísu til að vernda mannréttindi allra barna sem eru í viðkvæmum aðstæðum, þ. á m. barna sem búa við fátækt, og farandbarna og barna sem eru í leit að alþjóðlegri vernd, og að þau fái næg úrræði, og tryggja að þau njóti góðs af alhliða mati á því sem er barni fyrir bestu.
Svar: Lög um samþættingu þjónustu í þágu farsældar barna, tóku gildi árið 2022, sbr. umfjöllun um tilmæli 121.214. Í byrjun árs 2025 var lögð fram tillaga til þingsályktunar á Alþingi um fyrstu stefnu um farsæld barna til ársins 2035. Um er að ræða fyrstu heildarstefnu íslenskra stjórnvalda um málefni barna. Samkvæmt drögunum er framtíðarsýn stefnunnar að skapa barnvænt samfélag þar sem réttindi og farsæld barna eru í öndvegi. Ein af grunnstoðum stefnunnar er jafnræði allra barna og fjölskyldna þeirra, en tekið er fram að styðja þurfi sérstaklega við viðkvæma hópa barna til þess að tryggja að þau geti notið sömu réttinda og tækifæra og önnur börn. Sérstakur stýrihópur um börn af erlendum uppruna vinnur að því að tryggja réttindi barna í leit að alþjóðlegri vernd og flóttabarna, sbr. umfjöllun við tilmæli 121.176. Sérstakar verklagsreglur um mat á hagsmunum barna sem sækja um alþjóðlega vernd hafa verið innleiddar hjá Útlendingastofnun og starfsmenn hennar fá þjálfun og reglulega endurmenntun í því að taka viðtöl við börn. Auk þess er í gildi sérgreint verklag vegna fylgdarlausra barna sem unnið var í samstarfi við Barna- og fjölskyldustofu. Árið 2024 gaf mennta- og barnamálaráðuneytið út leiðarvísi um hagsmunamat út frá réttindum barna í allri stefnumótun stjórnvalda. Markmiðið er að stjórnvöld hugi markvisst að því hvaða áhrif ákvarðanir þeirra hafa á börn og réttindi þeirra og hvort og þá með hvaða hætti er nauðsynlegt að bregðast við þeim áhrifum. Hagsmunamatið var útfært í samvinnu við umboðsmann barna og stefnt er að því að innleiða hann í öllum ráðuneytum.
Athugasemd Geðhjálpar við ábendingar Timor-Leste og Úrúgvæ
Það ber vissulega að fagna farsældarlögum og þeim góða ásetningi sem í þeim má greina. En til þess að greina raunverulegan ásetning þarf að skoða fjárlög og fjármálaáætlun næstu fimm ára. Í fjárlögum er ekkert að finna sem bendir til sóknar í málefnum barna. Þetta er hins vegar að finna í texta í fjármálaáætlun:
Allt eru þetta góð fyrirheit en því miður fylgja þessum áherslum afar takmarkaðir fjármunir og í raun niðurskurður. Það er ljóst að áralöng vanræksla málaflokksins verður ekki leiðrétt á nokkrum mánuðum enda innviðaskuldin mjög stór en málaflokkurinn hefði þurft miklu afgerandi viðbragð frá stjórnvöldum. Raunveruleiki næstu ára hvað varðar aðgerðir tengdum geðheilsu barna fylgir ekki hinum fögru fyrirheitum. Hvað varðar að efla aðgengi barna og ungmenna að íþróttum, listum og frístundastarfi að þá er dregið úr framlögum til málaflokksins um 3,5 ma.kr. á tímabilinu. Sóknin í málefnum barna og áherslan á bætt umhverfi í þeirra er verðlögð með sparnaði upp á 1,5 ma.kr. Það á einnig að efla forvarnir með því að draga úr framlögum til málaflokksins um 700 m.kr. á tímabilinu. Það segir sig sjálft að aðgengi verður ekki aukið, umhverfi barna verðir ekki bætt og forvarnir ekki efldar með tæplega 10% niðurskurði fjármagns.
Að lokum
Vissulega er það jákvætt og til eftirbreytni að Ísland kjósi að svara langflestum þeirra tilmæla sem stjórnvöldum berast. Gera verður þá kröfu að svörin séu í samræmi við raunverulega stöðu en ekki lýsing á einhverju sem ekki er á döfinni.
Virðingarfyllst,
Stjórn landssamtakanna Geðhjálpar
[1] https://www.umbodsmadur.is/asset/9998/uma_heimsoknarskyrsla_landspitali
[2] https://www.rikisend.is/reskjol/files/Skyrslur/2022-gedheilbrigdismal.pdf
[3] https://regeringen.dk/media/gxifjcdn/en-strkere-psykiatri-tilgngelig.pdf
